Des enzymes hépatiques normales peuvent sembler rassurantes. Un résultat d’ALT ou d’AST dans les valeurs de référence peut donner l’impression que la probabilité d’une maladie hépatique importante est plus faible.
Mais la stéatose hépatique ne suit pas toujours ce schéma.
La stéatopathie hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique (MASLD), qui remplace l’ancienne terminologie de la maladie du foie gras non alcoolique (NAFLD), est étroitement liée au risque cardiométabolique. Une obésité, un diabète de type 2, une dyslipidémie, une hypertension artérielle ou plusieurs facteurs de risque métaboliques peuvent être présents sans anomalie des enzymes hépatiques.
Cela soulève une question importante en soins primaires : lorsque le risque métabolique est évident, mais que les enzymes hépatiques sont normales, faut-il arrêter l’évaluation ?
MDForLives a interrogé des médecins de famille et des médecins généralistes dans six pays afin de comprendre comment les cliniciens abordent cette décision. Les résultats suggèrent que beaucoup d’entre eux vont déjà au-delà du bilan hépatique pour prendre en compte le risque métabolique et procéder à une évaluation structurée de la fibrose. Les résultats détaillés sont disponibles dans le rapport d’analyse MDForLives sur la MASLD en soins primaires.
Des enzymes hépatiques normales ne doivent pas automatiquement écarter la question de la stéatose hépatique
Le bilan hépatique de routine est courant et facilement accessible. Sa limite est que l’élévation des enzymes hépatiques et le risque de fibrose n’évoluent pas toujours parallèlement.
Dans l’enquête MDForLives, 34,7 % des cliniciens ont indiqué qu’une évaluation complémentaire était probablement nécessaire malgré des enzymes hépatiques normales, selon le contexte clinique. Un autre 29,9 % ont déclaré qu’elle était très probablement nécessaire lorsque plusieurs facteurs de risque étaient présents.
La conséquence clinique est qu’une stéatose hépatique avec des enzymes hépatiques normales peut néanmoins justifier une évaluation du risque.
Les aminotransférases normales doivent donc être interprétées dans le contexte métabolique global plutôt que utilisées comme un critère d’exclusion à elles seules. Lorsque le diabète, l’obésité, la dyslipidémie, l’hypertension artérielle, une stéatose découverte fortuitement ou plusieurs facteurs de risque cardiométaboliques sont présents, la question la plus pertinente peut être de déterminer si une fibrose hépatique doit également être évaluée.
Le risque métabolique peut révéler une stéatose hépatique avant les analyses hépatiques
Les soins primaires sont particulièrement bien placés pour identifier la MASLD, car ses principaux facteurs de risque sont déjà visibles dans le cadre de la prise en charge habituelle des maladies chroniques.
Dans l’enquête, 90,6 % des répondants ont sélectionné l’obésité, la dyslipidémie ou l’hypertension artérielle associées à un risque métabolique comme des raisons d’envisager une évaluation de la MASLD. Le diabète, le prédiabète et la présence de plusieurs facteurs de risque cardiométaboliques étaient également largement reconnus comme des éléments déclencheurs.
Ces changements dans la pratique sont importants. Plutôt que d’attendre une anomalie du bilan hépatique, les cliniciens peuvent se demander si le profil métabolique du patient justifie en lui-même une évaluation complémentaire.
Cela est important car les symptômes de stéatose hépatique peuvent être absents ou non spécifiques. Le contexte métabolique peut devenir visible à travers la prise en charge du diabète, de l’obésité, des lipides ou de la pression artérielle avant que le foie ne produise un signal évident.
La stéatose hépatique peut rester difficile à reconnaître lorsque les symptômes sont limités ou absents. Découvrez pourquoi la MASLD peut évoluer silencieusement et pourquoi une détection plus précoce est importante.
Comment diagnostiquer une stéatose hépatique lorsque les enzymes hépatiques ne suffisent pas ?
L’expression « diagnostic de stéatose hépatique » peut laisser penser qu’il existe un test unique, mais le parcours en soins primaires comporte plusieurs étapes.
La première question est de déterminer si le patient justifie une évaluation de la MASLD. Il faut ensuite déterminer si une stéatose est présente et, surtout, si le risque de fibrose cliniquement significative doit être évalué.
Le score FIB-4 utilise l’âge, l’AST, l’ALT et la numération plaquettaire pour contribuer à la stratification du risque de fibrose. L’élastographie transitoire, notamment le FibroScan, constitue une autre méthode non invasive permettant d’évaluer la rigidité du foie.
Dans l’enquête, 53,1 % des répondants ont déclaré utiliser le FIB-4 ou un autre score structuré de fibrose, tandis que 56,8 % ont indiqué utiliser l’élastographie transitoire, le FibroScan ou une autre méthode d’élastographie.
L’objectif n’est pas de choisir un test plutôt qu’un autre. Il s’agit de mettre en place un parcours clair allant du risque métabolique au risque de fibrose, plutôt que de laisser des enzymes hépatiques normales mettre prématurément fin à l’évaluation.
La fibrose hépatique est l’élément qui modifie le parcours clinique
L’identification d’une stéatose est importante, mais le risque de fibrose détermine souvent la suite de la prise en charge.
Un patient présentant un risque faible peut rester dans le cadre d’un suivi structuré en soins primaires, tandis qu’un résultat indiquant un risque intermédiaire, incertain ou élevé peut justifier des examens non invasifs supplémentaires, un avis spécialisé ou une orientation vers un spécialiste.
Dans l’enquête, 57,9 % des cliniciens ont indiqué que l’orientation vers un gastro-entérologue ou un hépatologue constituait généralement leur étape suivante lorsque l’évaluation non invasive suggérait un risque élevé de fibrose avancée.
L’intérêt de l’évaluation de la fibrose est donc pratique : elle aide à distinguer les patients pouvant rester pris en charge en soins primaires de ceux qui pourraient nécessiter une évaluation complémentaire.
Un parcours pertinent devrait répondre à trois questions : Qui doit être évalué ? Que faut-il faire après le premier résultat d’évaluation du risque de fibrose ? Et quand faut-il faire intervenir un spécialiste ?
Un résultat normal n’est rassurant que s’il répond à la bonne question
Une ALT ou une AST normale répond à une question biochimique. Elle ne permet pas nécessairement de répondre à la question de la fibrose.
Un patient présentant plusieurs facteurs de risque cardiométaboliques peut néanmoins justifier une évaluation structurée, même lorsque le bilan hépatique de routine semble normal.
Cela ne signifie pas que chaque patient ayant des enzymes hépatiques normales nécessite une élastographie ou une orientation vers un spécialiste. La décision doit tenir compte du profil de risque global et d’un parcours progressif approprié.
Pour les médecins, l’évolution pratique consiste à ne plus demander uniquement : « Les enzymes hépatiques sont-elles anormales ? », mais plutôt : « Le risque métabolique de ce patient est-il suffisamment élevé pour qu’une évaluation de la fibrose soit néanmoins envisagée ? »
Cette distinction permet de maintenir l’attention sur le risque hépatique cliniquement pertinent plutôt que sur un seul résultat biologique rassurant.
L’accès aux examens peut déterminer si l’identification du risque conduit à une action
Identifier un risque métabolique n’est utile que si l’étape suivante est accessible.
Dans l’enquête MDForLives, 56,7 % des répondants ont identifié l’accès limité aux examens de fibrose et aux outils diagnostiques comme un obstacle. De même, 58,4 % ont sélectionné un meilleur accès aux examens non invasifs de la fibrose et aux outils d’aide à la décision clinique comme une opportunité majeure d’améliorer la prise en charge précoce.
Le défi clinique ne concerne donc pas uniquement la sensibilisation. Un clinicien peut reconnaître un risque et réaliser une première évaluation, mais un résultat indéterminé ou élevé nécessite une voie claire vers des examens complémentaires, un avis spécialisé ou une orientation.
Le parcours doit relier risque métabolique → évaluation de la fibrose → examens de deuxième intention → orientation ou suivi sans lacunes inutiles.
Conclusion : des enzymes hépatiques normales ne signifient pas nécessairement un faible risque hépatique
La question n’est pas de savoir si les enzymes hépatiques sont utiles. Il s’agit de déterminer si on leur demande de répondre à une question à laquelle elles ne peuvent pas répondre seules.
Un bilan hépatique normal peut coexister avec un risque métabolique significatif. Les résultats de MDForLives suggèrent que de nombreux médecins de famille et médecins généralistes vont déjà au-delà des enzymes lorsque le contexte clinique global le justifie.
L’objectif est de rendre ce raisonnement plus systématique : identifier le risque métabolique, déterminer si une évaluation de la MASLD est appropriée, estimer le risque de fibrose à l’aide d’outils non invasifs et clarifier l’étape suivante en matière d’examens ou d’orientation.
Pour la stéatose hépatique, une reconnaissance plus précoce peut dépendre moins de l’attente d’une anomalie du bilan hépatique que de la prise en compte des signaux métaboliques déjà visibles dans les soins courants.
Foire aux questions
Qu’est-ce que la stéatopathie hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique ?
La MASLD désigne une maladie hépatique stéatosique chez une personne présentant au moins un facteur de risque cardiométabolique. Elle remplace l’ancienne terminologie de la NAFLD dans la classification actualisée des maladies hépatiques stéatosiques.
La stéatose hépatique peut-elle survenir avec des enzymes hépatiques normales ?
Oui. Des taux d’aminotransférases normaux n’excluent pas de manière fiable une MASLD ou une fibrose cliniquement importante. Le risque métabolique et une évaluation structurée et non invasive du risque de fibrose peuvent néanmoins être pertinents.
Comment diagnostique-t-on une stéatose hépatique ?
L’évaluation peut inclure le risque cardiométabolique, les signes de stéatose hépatique, le bilan hépatique et des outils non invasifs d’évaluation du risque de fibrose. Le FIB-4 peut contribuer à la stratification initiale du risque, avec une élastographie ou une évaluation spécialisée envisagée lorsque cela est indiqué.
Quels sont les symptômes courants de la stéatose hépatique ?
La MASLD peut ne pas s’accompagner de symptômes hépatiques évidents. Les patients présentant un risque plus élevé peuvent plutôt être identifiés grâce au diabète de type 2, à l’obésité, à la dyslipidémie, à l’hypertension artérielle, à une stéatose découverte fortuitement et à d’autres éléments cliniques pertinents.
La stéatose hépatique est-elle dangereuse ?
Le risque varie selon les patients. Une préoccupation majeure est la présence d’une fibrose hépatique cliniquement importante, raison pour laquelle l’évaluation du risque de fibrose peut être plus informative que de s’appuyer uniquement sur les enzymes hépatiques ou la stéatose.
